BPJS Kesehatan di Samarinda Belum Temukan Kasus Kecurangan Klaim

13 Des 2023, 22:30 WIB

ilustrasi BPJS Kesehatan (ANTARA FOTO/Muhammad Adimaja)

Samarinda, IDN Times - Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Kota Samarinda, Kalimantan Timur (Kaltim) tidak menemukan kasus kecurangan (fraud) phantom billing atau klaim palsu dari rumah sakit sebagai mitra.

"Sejauh ini yang kami temukan hanya indikasi, kadang ada yang janggal, tetapi setelah ditelusuri ternyata tidak, hanya kurang atau salah berkas akibat ketidaktelitian petugas administrasi rumah sakit saat klaim," kata Kepala BPJS Kesehatan Cabang Samarinda Citra Jaya diberitakan Antara di Samarinda, Rabu (13/12/2023).

1. BPJS Kesehatan teliti dalam melakukan audit

BPJS Kesehatan membuka kesempatan seluas-luasnya bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk bekerja sama demi mempermudah akses pelayanan peserta JKN-KIS. (Dok. BPJS Kesehatan)

Ia mengatakan setiap ada klaim pembayaran dari fasilitas kesehatan tingkat lanjut atau rumah sakit, pihaknya selalu dua kali melakukan audit. Audit pertama dilakukan relatif singkat kurang dari dua pekan, karena berdasarkan aturan, setelah adanya klaim pembayaran dari mitra, maka BPJS Kesehatan harus membayar paling lambat 15 hari setelah klaim.

Sedangkan audit kedua dilakukan setelah adanya pembayaran, sehingga dalam hal ini tim audit memiliki waktu panjang meski banyak klaim yang harus diaudit.

2. Kejanggalan klaim akan ditelusuri

ilustrasi konsultasi menggunakan BPJS Kesehatan (ANTARA FOTO/Makna Zaezar)

Saat audit kedua inilah biasanya ditemukan ada beberapa kecurigaan, kemudian ditindaklanjuti dengan cek ulang ke rumah sakit terkait.

Namun sejauh ini masih dianggap aman tidak ada kecurangan. Jika ada tentu ada sanksi bahkan bisa dilakukan pemutusan kerja sama.

3. BPJS Kesehatan temukan adanya klaim palsu hingga miliaran rupiah

Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti. (Dok. BPJS Kesehatan)

Sebelumnya, secara nasional ditemukan adanya klaim palsu, seperti yang dikatakan Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti bahwa klaim palsu yang ditemukan mencapai miliaran rupiah.

Menurut Ghufron, fraud tersebut antara lain ada yang bentuknya klaim fiktif, diagnosis dinaikkan agar klaimnya bisa lebih besar, dan penggunaan unnecessary utilization yang tidak perlu, namun nilainya tinggi.